Colivicchi (Anmco): le sfide ancora aperte nei pazienti a rischio cardiovascolare

Furio Colivicchi - Presidente dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) - in quest'intervista esamina le nuove sfide della cardiologia. Professore, quali sono le sfide ancora aperte nella gestione dei pazienti con elevato rischio cardiovascolare?

Come prima cosa è bene definire quali siano i pazienti considerati ad elevato rischio cardiovascolare. La definizione che viene attualmente impiegata nella pratica clinica è quella fornita dalla Società Europea di Cardiologia (ESC) che prevede che tutti i pazienti che abbiano una manifestazione di malattia cardiovascolare aterosclerotica siano definiti come pazienti a rischio "molto elevato", ovvero sono soggetti che hanno una probabilità superiore al 4-5% per anno di andare incontro ad un nuovo evento cardiovascolare maggiore (morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico e ictus non fatale). Esistono poi altre popolazioni di pazienti che rientrano in questa categoria, in particolare, soggetti con malattia renale cronica e compromissione severa della funzionalità (GFR inferiore a 30 ml/min) e pazienti con diabete di Tipo 2, che, pur non avendo avuto un evento, presentano multipli fattori di rischio e segni di "danno d’organo". Si tratta quindi di una popolazione complessiva molto ampia che si stima essere superiore al 7-8% della popolazione generale, con percentuali ancora più alte tra gli anziani. Sono quindi migliaia le persone che purtroppo continuano ad andare incontro a complicazioni e eventi cardiovascolari maggiori, in parte perché non adeguatamente trattati, in parte perché nonostante un adeguato trattamento continuano ad avere un profilo di rischio residuo molto elevato. Basti pensare che solo in Italia ogni anno si registrano 150.000 infarti e che, secondo quanto riportato nel Piano Nazionale Esiti, in questi pazienti la mortalità a 30 giorni oscilla tra il 7 e il 10%, a seconda delle aree del Paese, mentre un ulteriore 10-12% va incontro a morte o a un evento cardiovascolare maggiore nei 12 mesi successivi al primo evento. In altre parole, ad oggi oltre un quinto di tutti i pazienti che entrano in ospedale con una diagnosi di infarto, sostanzialmente non sopravvive al primo anno. In conclusione, possiamo dire che la sfida nella gestione dei pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato è ancora aperta e deve essere affrontata tenendo in considerazione non solo gli aspetti clinici ma anche umani, professionali e organizzativi.

Quali sono le nuove strategie di prevenzione del rischio residuo?

Ad oggi sono diverse le armi che abbiamo a disposizione per combattere il rischio cardiovascolare in funzione delle componenti che lo determinano. Una parte di rischio residuo è legata alle complicazioni trombotiche che vengono tenute sotto controllo con gli antiaggreganti piastrinici; esiste poi un rischio lipidico, inteso come rischio legato al colesterolo LDL, per il quale esistono oggi diverse armi terapeutiche piuttosto efficaci quali le statine, ezetimibe e più recentemente i farmaci biologici, quali anticorpi monoclonali e SIRNA. Infine, ci sono i trattamenti che permettono di controllare le altre comorbidità quali diabete e ipertensione. Nonostante questo armamentario terapeutico, purtroppo una significativa percentuale di pazienti continua ad essere esposta ad un rilevante rischio residuo, legato ad una serie di componenti che non siamo ancora in grado di gestire al meglio. Rientrano in questo ambito la componente di rischio residuo infiammatorio, che tuttavia interessa una piccola percentuale di pazienti, l’elevata concentrazione sierica di acido urico (iperuricemia) e infine la problematica molto diffusa dei trigliceridi. I trigliceridi sono una delle componenti del rischio residuo lipidico che per lungo tempo sono stati presi in scarsa considerazione nella convinzione che avessero un ruolo subalterno rispetto al colesterolo LDL nella stratificazione del profilo di rischio. Tuttavia, gli studi più recenti dimostrano il contrario, aprendo la strada ad un nuovo approccio di gestione del rischio residuo. È in questo ambito che si inserisce l’innovazione terapeutica di icosapent etile.

Cos’è icosapent etile e quale innovazione introduce nella gestione delle malattie cardiovascolari?

Icosapent etile è un estere altamente purificato dell’acido eicosapentaenoico (EPA), disponibile in una formulazione ad alto dosaggio. Si tratta quindi di un prodotto farmacologico altamente innovativo che si configura come una nuova entità, sostanzialmente diversa dalle miscele di omega 3 attualmente esistenti. A differenza delle miscele (PUFA) - costituite da vari tipi di acidi grassi alcuni con effetti positivi come l’EPA, altri con effetti meno favorevoli come il DHA – icosapent etile, grazie alla sua formulazione altamente purificata di EPA, ha dimostrato di avere un effetto significativo, in termini di sicurezza ed efficacia, non solo nella riduzione dei livelli di trigliceridi, ma anche su una serie di altre componenti clinicamente rilevanti, per esempio sul rischio aritmico.

Quali sono gli studi che hanno supportato il beneficio dell’assunzione di icosapent etile? Secondo i risultati ottenuti quali sono i benefici per il paziente?

Icosapent etile è stato studiato nell’ambito dello studio REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl - Intervention Trial), un grande trial clinico randomizzato e controllato contro placebo, in doppio cieco, che ha dimostrato come l’utilizzo di questo farmaco si associ ad un miglioramento sostanziale della prognosi clinica in pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato e aumentati livelli di trigliceridi (≥ 150 mg/dL). Questi pazienti erano inoltre già trattati in maniera appropriata per il controllo degli altri fattori di rischio, secondo le linee guida esistenti. In questi pazienti l’aggiunta di icosapent etile ha dimostrato di produrre un effetto di miglioramento della prognosi con una riduzione sostanziale di tutti gli eventi cardiovascolari avversi. I risultati osservati nello studio, già nell’arco dei primi due anni, sono stati estremamente favorevoli.  Alla luce di questi risultati si ritiene che icosapent etile rappresenti una scelta terapeutica valida e potenzialmente molto favorevole nei pazienti con rischio cardiovascolare molto elevato. Si tratta di un trattamento farmacologico che va ad aggiungersi alle altre armi terapeutiche già disponibili, per ridurre ulteriormente la probabilità di eventi cardiovascolari. L’aspetto interessante è che il suo effetto sembra essere in qualche misura indipendente dai trigliceridi. In effetti, altri trattamenti farmacologici in grado di abbassare i livelli dei trigliceridi, come ad esempio i fibrati, non hanno avuto un impatto favorevole sulla prognosi clinica dei pazienti. Solo icosapent etile è risultato efficace nel ridurre i trigliceridi e dimostrare al tempo stesso un beneficio clinico significativo. Di recente è stato presentato al Congresso dell’American Heart Association (AHA) 2022 uno studio clinico giapponese "RESPECT-EPA", che conferma come il trattamento con un EPA purificato sia in grado di produrre un beneficio clinico molto significativo, confermando di fatto quanto già ampiamente studiato e dimostrato dallo studio REDUCE-IT.